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    Document   : alta-cliente
    Created on : 6/07/2014, 01:55:07 PM
    Author     : Daret
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        <script>
            $(function() {
                var tabs = $("#tabs").tabs();
                tabs.find(".ui-tabs-nav").sortable({
                    axis: "x",
                    stop: function() {
                        tabs.tabs("refresh");
                    }
                });
            });
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        <title>Historial Clinico</title>
    </head>
    <body>
    <center>
        <h1>Historial Clinico</h1> 
        <script>
            var meses = new Array("Enero", "Febrero", "Marzo", "Abril", "Mayo", "Junio", "Julio", "Agosto", "Septiembre", "Octubre", "Noviembre", "Diciembre");
            var diasSemana = new Array("Domingo", "Lunes", "Martes", "Miércoles", "Jueves", "Viernes", "Sábado");
            var f = new Date();
            document.write(diasSemana[f.getDay()] + ", " + f.getDate() + " de " + meses[f.getMonth()] + " de " + f.getFullYear());
        </script>        
        <table width="80%">
            <tr>
                <td>
            <center>
                <form action="altapaciente.jsp" method="post" >
                    <div id="tabs">
                        <ul>
                            <li><a href="#tabs-1">PERSONAL</a></li>
                            <li><a href="#tabs-2">ANTECEDENTES</a></li>
                            <li><a href="#tabs-3">ESTILO DE VIDA</a></li>
                        </ul>
                        <div id="tabs-1">
                            <table width="90%">
                                <tr>
                                    <td class="nombre-alta">Paciente: </td>
                                    <td><input type="text" placeholder="Nombre Completo" name="nombre" class="alta-form" required="on" autocomplete="off"/></td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td class="nombre-alta">Direccion:</td>
                                    <td><input type="text" placeholder="Domicilio Actual" name="direccion" class="alta-form" required="on" autocomplete="off"/></td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td class="nombre-alta">Telefono:</td>
                                    <td><input type="number" placeholder="Numero Telefonico o Celular" name="telefono" class="alta-form" required="on" autocomplete="off"/></td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td class="nombre-alta">Fecha Nacimiento:</td>
                                    <td><input type="text" name="fecha" Placeholder="DD/MM/YYYY" class="alta-form"/></td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td class="nombre-alta">Sexo:</td>
                                    <td>Masculino: <input type="radio" name="sexo" value="masculino" required="on" autocomplete="off"/> Femenino: <input type="radio" name="sexo" value="femenino" required="on"/></td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td class="nombre-alta"> Estado Civil:</td>
                                    <td>
                                        <select name="estado" class="alta-form" required="on">
                                            <option value="soltero">Soltero</option>
                                            <option value="casado">Casado</option>
                                            <option value="divorciado">Divorciado</option>
                                            <option value="viudo">Viudo</option>
                                        </select>
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td class="nombre-alta">Ocupacion</td>
                                    <td><input type="text" name="ocupacion" class="alta-form" placeholder="Ocupacion Actual" required="on" autocomplete="off"/></td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td class="nombre-alta">Correo:</td>
                                    <td><input type="email" class="alta-form" placeholder="Correo Electronico" required="on" autocomplete="off" name="correo"/></td>
                                </tr>
                            </table>
                        </div>
                        <div id="tabs-2">
                            <h1>ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES </h1>
                            <table>
                                <tr>
                                    <td>Diabetes: </td>
                                    <td>si<input type="radio" name="diabetes" value="si"  />no<input type="radio" name="diabetes" value="no"  /></td>
                                    <td>Cardiovasculares:</td>
                                    <td>si<input type="radio" name="cardiovasculares" value="si" />no<input type="radio" name="cardiovasculares" value="no" /></td>
                                    <td>Tuberculosis:</td>
                                    <td>si<input type="radio" name="tuberculosis" value="si" />no<input type="radio" name="tuberculosis" value="no" /></td>
                                    <td>Cancer:</td>
                                    <td>si<input type="radio" name="cancer" value="si" />no<input type="radio" name="cancer" value="no" /></td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td>Reumatismos:</td>
                                    <td>si<input type="radio" name="reumatismos" value="si" />no<input type="radio" name="reumatismos" value="no" /></td>                                       
                                    <td>Epilepsia:</td>
                                    <td>si<input type="radio" name="epilepsia" value="si"/>no<input type="radio" name="epilepsia" value="no"/></td>
                                    <td>Hipertencion:</td>
                                    <td>si<input type="radio" name="hipertencion" value="si" />no<input type="radio" name="hipertencion" value="no" /></td>
                                    <td>Sida:</td>
                                    <td>si<input type="radio" name="sida" value="si" />no<input type="radio" name="sida" value="no" /></td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td>Hemofilia:</td>
                                    <td>si<input type="radio" name="hemofilia" value="si" />no<input type="radio" name="hemofilia" value="no" /></td>                                       
                                    <td>Anemia:</td>
                                    <td>si<input type="radio" name="anemia" value="si" />no<input type="radio" name="anemia" value="no" /></td>
                                    <td>Asma:</td>
                                    <td>si<input type="radio" name="asma" value="si" />no<input type="radio" name="asma" value="no" /></td>
                                </tr>
                            </table>
                            Otros: <input type="text" name="otro" placeholder="Enfermedad No Mencionada" class="alta-form"/>
                            <h1>ANTECEDENTES PERSONALES</h1>
                            <h3>Patologicos</h3>
                            <table>
                                <tr>
                                    <td>Tosferina</td>
                                    <td>si<input type="radio" name="tosferina-p" value="si" />no<input type="radio" name="tosferina-p" value="no" /></td>
                                    <td>Hemorragia</td>
                                    <td>si<input type="radio" name="hemorragia-p" value="si" />no<input type="radio" name="hemorragia-p" value="no" /></td>
                                    <td>Hipertencion</td>
                                    <td>si<input type="radio" name="hipertencion-p" value="si" />no<input type="radio" name="hipertencion-p" value="no" /></td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td>Hepatitis:</td>
                                    <td>si<input type="radio" name="hepatitis-p" value="si" />no<input type="radio" name="hepatitis-p" value="no" /><input type="text" placeholder="Tipo" name="tipohepatitis"/></td>
                                    <td>Diabetes:</td>
                                    <td>si<input type="radio" name="diabetes-p" value="si" />no<input type="radio" name="diabetes-p" value="no" /></td>                                       
                                    <td>Epilepsia:</td>
                                    <td>si<input type="radio" name="epilepsia-p" value="si" />no<input type="radio" name="epilepsia-p" value="no" /></td>
                                    <td>cardiopatias:</td>
                                    <td>si<input type="radio" name="cardiopatias-p" value="si" />no<input type="radio" name="cardiopatias-p" value="no" /></td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    
                                    <td>Sida:</td>
                                    <td>si<input type="radio" name="sida-p" value="si" />no<input type="radio" name="sida-p" value="no" /></td>
                                    <td>Alergias:</td>
                                    <td>si<input type="radio" name="alergias-p" value="si" />no<input type="radio" name="alergias-p" value="no" /></td>
                                    <td>Paludismo:</td>
                                    <td>si<input type="radio" name="paludismo-p" value="si" />no<input type="radio" name="paludismo-p" value="no" /></td>                                       
                                    <td>Amigdalitis:</td>
                                    <td>si<input type="radio" name="amigdalitis-p" value="si" />no<input type="radio" name="amigdalitis-p" value="no" /></td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    
                                    <td>parasitos:</td>
                                    <td>si<input type="radio" name="parasitos-p" value="si" />no<input type="radio" name="parasitos-p" value="no" /></td>
                                    <td>Sarampion:</td>
                                    <td>si<input type="radio" name="sarampion-p" value="si"/>no<input type="radio" name="sarampion-p" value="no"/></td>
                                    <td>E.T.S:</td>
                                    <td>si<input type="radio" name="ets-p" value="si" />no<input type="radio" name="ets-p" value="no" /></td>
                                </tr>
                            </table>                            
                        </div>
                        <div id="tabs-3">
                            <h2>ACTIVIDADES FISICAS</h2>
                            <table>
                                <tr>
                                    <td>Personas sedentarias</td>
                                    <td><input type="radio" name="fisica" value="1"/></td>
                                    <td>Actividad ligera (1 a 3 vces por semana)</td>
                                    <td><input type="radio" name="fisica" value="2"/></td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td>Actividad moderada (3 a 5 veces por semana)</td>
                                    <td><input type="radio" name="fisica" value="3"/></td>
                                    <td>Actividad intensa (6 a 7 veces por semana)</td>
                                    <td><input type="radio" name="fisica" value="4"/></td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td>Actividad extremadamente alta (atletas profesionales)</td>
                                    <td><input type="radio" name="fisica" value="5" /></td>
                                </tr>
                            </table>
                            <h1>MEDIDAS CORPORALES</h1>
                            <table>
                                <tr>
                                    <td>Altura</td>
                                    <td><input type="number" name="altura" placeholder="En Centimetros" required="on"/></td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td>Peso</td>
                                    <td><input type="number" name="peso" placeholder="En Kilogramos" required="on"/></td>
                                </tr>
                            </table>
                        </div>
                    </div>
                    <input type="submit" value="Dar de Alta" name="Alta"/>
                </form>
            </center>
            </td>
            </tr>
        </table>
    </center>
</body>
</html>
